如何預立醫療決定？醫療決定有什麼效力？

問題摘要：

預立醫療決定是結合醫療選擇與法律保障的制度，民眾應把握意識清楚且具完全行為能力時，透過醫療照護諮商、明確書寫及合法見證完成簽署，並隨著健康狀況與價值觀變化適時檢視與更新，才能確保未來在面對重大疾病與生命末期時，自己的意願能獲得尊重與落實，同時減少家屬的心理負擔與衝突風險，達到病主法立法目的所追求的「自主、尊嚴、善終」。

律師回答:

近常常有人問道：「DNR了沒？」DNR是「Do Not Resuscitate」的縮寫，是指病人簽署的意願書，或其家屬簽的同意書，同意在病人臨終、瀕死或無生命徵象時，不施予心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR），包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。但DNR的簽署絕非放棄病人，而是轉向更積極的人性化醫療，協助病患有尊嚴而且安詳的往生。

 

DNR是「Do Not Resuscitate」的縮寫，意指病人簽署的意願書，或其家屬簽署的同意書，同意在病人臨終、瀕死或無生命徵象時，不施予心肺復甦術，包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為，其目的並非放棄病人，而是轉向更積極的人性化醫療，使病人能以尊嚴且安詳的方式離世，依安寧緩和醫療條例規定，罹患末期疾病的患者有權選擇在死亡不可避免時，以自然方式離世，免受人工維生醫療延長時日的痛苦，但基於醫師法、醫療法與護理人員法等規定，醫療人員對病況危急的病人應施予適當急救措施，因此若病人或家屬事先特別聲明在臨終、瀕死或無生命徵象時放棄施予CPR等急救及人工維生醫療，必須依安寧緩和醫療條例辦理，取得病人或家屬書面同意，作為醫療不作為之依據。

 

關於如何預立醫療決定，必須先理解我國病人自主權利法所建立的制度精神與適用範圍，該法於108年1月7日正式施行，核心目的在於尊重病人醫療自主、保障其善終權益，使人們可以在意識清楚時預先透過書面方式作出醫療決定，並在將來陷入特定臨床情況時依據該決定執行相關醫療作為或不作為，避免病人在喪失表達能力後，醫療措施的選擇完全由家屬或醫療人員主觀判斷，進而引發爭議或造成病人違背本意的痛苦延長，依該法規定，符合五種情形的病人可事先簽署「預立醫療決定」，包括（一）末期病人、（二）不可逆轉之昏迷狀況、（三）永久植物人狀態、（四）極重度失智、（五）其他經中央主管機關公告之疾病狀況或痛苦難以忍受且無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。

 

在這些情況下，病人得選擇接受或拒絕人工維生醫療或人工營養及流體餵養，而預立醫療決定必須經過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）程序方能生效，諮商過程中醫療團隊應向意願人與參與人充分說明病主法所涵蓋的臨床條件、可選擇的醫療措施、各種選擇的可能結果與風險、醫療委任代理人制度以及特留分保障的法律背景等，使意願人能在充分理解後作出自主選擇，並應有至少兩位具有完全行為能力的見證人在場見證或經公證人公證，此外，病主法所定的「四種選擇」為（一）接受人工維生醫療措施、（二）拒絕人工維生醫療措施、（三）由醫療委任代理人代為決定、（四）先接受一段時間嘗試治療後停止，簽署完成後，醫療機構應註記於健保IC卡，供日後臨床執行時查驗，並由兩位相關專科醫師診斷及兩次照會確認臨床條件符合後依預立醫療決定執行，該決定可隨時以書面變更或撤回，並自變更或撤回時起生效。

 

特別需注意的是，病人自主權利法與安寧緩和醫療條例雖同樣涉及病人拒絕維生治療的權利，但安寧緩和醫療條例僅適用於末期病人，病主法則涵蓋更多臨床情境且保障更為全面，民眾若僅簽署安寧緩和醫療意願書（DNR），其效力及適用範圍不同於病主法下的預立醫療決定，而預立醫療決定更強調事前諮商與完整告知，並引入醫療委任代理人制度以應對病人未能預見之醫療選擇，從法律層面而言，病人自主權利法第6條明文，醫療機構及醫療人員應依病人已生效的預立醫療決定提供或不提供維生醫療或人工營養及流體餵養，且不負法律責任，顯示預立醫療決定對醫療行為具拘束力。

 

此外，對於無法自行表達意願的患者，若無預立醫療決定，仍可能依據安寧緩和醫療條例由家屬簽署不施行心肺復甦術同意書或不施行維生醫療同意書，但此屬家屬代決，非本人事前明示意願，因此較易引發爭議。

 

現行病人本人可親自或委託醫療委任代理人填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，經本人簽署及兩位見證人見證後寄交臺灣安寧照顧協會，確認資料無誤後即可註記於健保IC卡，若病人未簽署而在末期且無法表達意願時，可由家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」及「不施行維生醫療同意書」，但此非本人意願簽署，無法註記於健保卡，病人亦可透過撤回聲明書撤銷預立意願，除安寧緩和醫療條例外，依病人自主權利法，病人可事先作「預立醫療決定」，具備五個條件、四種選擇、兩位醫師、兩次照會、兩位證人等程序要求，其中五個條件係指病人有完全行為能力且處於末期、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智或主管機關公告的其他病況，且痛苦難耐、無法治癒且無其他合適解決方法時，方得透過預立醫療決定拒絕人工維生醫療措施，四種選擇包括接受、拒絕、委由醫療委任代理人決定或先嘗試治療後停止，程序上需由兩位相關專科醫師認定符合條件，並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認，由醫療機構提供預立醫療照護諮商並核章，最後經公證或由兩位以上完全行為能力者在場見證後，註記於健保IC卡，該預立醫療決定可隨時書面變更或撤回。

 

從風險管理觀點，民眾在規劃預立醫療決定的同時，亦可併行其他法律安排，例如若有疾病風險可能導致意識喪失，可提前依民法第14條、第15-1條規定聲請監護宣告或輔助宣告，確立將來必要時之法定代理權限；若關注財產分配，可預先立遺囑或成立信託，避免身後繼承糾紛；若需指定特定親友為醫療委任代理人，應於預立醫療決定中明確載明代理人身分、決策範圍及授權條件，以避免將來醫療團隊在執行時出現授權爭議。

 

此外，預立醫療決定應避免使用模糊或過於籠統的表述，以免在臨床判斷中造成理解差異，例如僅寫「不急救」而未明確列出不接受哪些具體措施，可能導致醫療團隊與家屬對範圍認定不同，進而引發衝突，因此在諮商過程中充分詢問並記載細節，並保留文件副本給本人、家屬及醫療委任代理人，確保意願能被正確執行，從實務運作觀察，預立醫療決定簽署後，醫療機構會將內容輸入中央資料庫，健保IC卡則作為快速查詢依據，但臨床醫師在執行前仍須再次確認該病人符合病主法所列臨床條件，並經兩位醫師與兩次照會程序，顯示該制度兼顧病人自主與醫療安全。

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