如何預立醫療決定？

問題摘要：

預立醫療決定的流程為：確認資格→預約諮商→參加諮商並完成說明簽名→製作並簽署決定書→醫療機構核章→掃描上傳衛福部資料庫→健保卡註記，日後若有變更或撤回，亦需經書面申請及醫療機構上傳，制度的落實有賴民眾對生命末期醫療的認識與討論，也需醫療機構持續提供專業諮商與紀錄保存，才能真正發揮病人自主權利法保障善終權益的立法目的。

律師回答：

預立醫療決定是病人自主權利法所保障的核心制度之一，目的在於讓具完全行為能力之人在健康或具備表達能力時，先行與醫療團隊及親屬進行溝通，依據充分知情後的自主意願，針對將來在特定臨床情況下，是否接受或拒絕維持生命治療以及人工營養及流體餵養等醫療措施，作出書面決定，避免未來失去意識或表達能力時，其醫療照護選擇與真實意願產生落差，或造成家屬間決策上的衝突與壓力。

 

依病人自主權利法第3條第6款，預立醫療照護諮商係指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，討論當病人處於意識昏迷、無法清楚表達意願或符合其他特定臨床條件時，應提供之適當照護方式，以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養，該特定臨床條件依病人自主權利法第14條包括：一、末期病人，二、不可逆轉之昏迷，三、永久植物人狀態，四、極重度失智，五、其他中央主管機關公告之情況，預立醫療照護諮商需於衛生福利部指定之醫療機構進行，由符合資格的諮商團隊主持，團隊成員依提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法第5條應包含醫師、護理師及社會工作人員，並依第6條第1項，向意願人及參與者說明其依法享有的知情、選擇及決定權，終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養需符合的特定臨床條件。

 

預立醫療決定書的格式與法定程序，日後變更或撤回的程序，以及醫療委任代理人的權限與終止委任或當然解任規定，諮商機構須依第6條第2項將諮商過程作成紀錄，經意願人及參與者簽名，並併同病歷保存，完成諮商後，意願人得依病人自主權利法第8條第1項製作預立醫療決定書，該書須由意願人本人與兩位見證人或公證人簽名，並經醫療機構核章後成立，法令並未強制親屬簽名。

 

但實務上鼓勵家屬參與以降低未來執行爭議，完成後醫療機構應依病人自主權利法第12條第2項將預立醫療決定書掃描存入中央主管機關資料庫，並依第12條第1項註記於全民健康保險憑證，使其他醫療院所能即時查詢，保障意願的落實，內容包括是否在符合特定臨床條件時終止、撤除或不施行維持生命治療及人工營養及流體餵養，並可指定醫療委任代理人代為表達醫療選擇，預立醫療決定並非一經簽署即不可更動，依病人自主權利法第8條第1項及第13條，意願人可隨時以書面撤回或變更，醫療機構應將變更或撤回的版本掃描存入資料庫並更新健保卡註記，變更或撤回時，原醫療委任代理人的權限亦會因內容不同而受影響，若意願人死亡、撤銷委任或符合當然解任事由，代理人資格亦消滅。

 

預立醫療決定制度與傳統的安寧緩和醫療意願書不同之處，在於適用範圍更廣，不僅適用末期病人，也涵蓋不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智等情況，並且可涵蓋人工營養及流體餵養的取捨，病人自主權利法第7條規定具完全行為能力者均可簽立，並不限制年齡上限。

 

實務上建議於健康狀態下先行規劃，諮商過程除醫療資訊外，亦包含心理、倫理與法律層面的討論，例如撤除維生醫療的倫理爭議、人工餵養的存活品質考量、代理人如何在緊急情況下表達意願等，並需釐清家屬之間對善終定義的共識，預立醫療決定的法律效力在病人自主權利法第15條明定，醫療機構與醫療人員在病人符合特定臨床條件並經確認後，應依預立醫療決定執行，除非有新的醫療進展足以改變原判斷或有證據顯示該決定已不符意願人真實意思，否則不得拒絕執行，違反者依第23條可處醫療機構新台幣30萬元至150萬元罰鍰，醫療人員可處6萬元至30萬元罰鍰。

 

制度的核心價值在於尊重個人對生命末期醫療的自主選擇，減少不必要的醫療干預與痛苦，並減輕家屬在緊急醫療決策時的壓力與衝突，為了確保制度順利運作，衛福部設有預立醫療決定、安寧緩和及器官捐贈意願資訊系統，讓醫療院所能即時查詢並確認意願內容，並定期公告可提供諮商服務的醫院名單，意願人可依住家地點或就醫習慣選擇醫院預約諮商，諮商過程通常需1至2小時，視討論深度而定，可能需多次進行，費用部分依健保規定收取諮商費用，並非全額自費，對於長期臥病、失智症初期、慢性疾病惡化患者，預立醫療決定能讓其在尚有表達能力時，與醫療團隊充分溝通未來可能面臨的治療選擇與生活品質取捨，並形成具法律效力的文件，一旦病情進入特定臨床條件，醫療團隊依法即可依此執行，不必再由家屬臨時決定，避免意見分歧導致延誤或接受與本人意願相悖的醫療。

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